Upoważnienie Do Lekarza Dla Dziadków

Upoważnienie Do Lekarza Dla Dziadków dostępne jest w formacie PDF oraz Word – DOC.

Przy użyciu naszego wzoru łatwo i szybko sporządzisz upoważnienie dla dziadków do wizyty u lekarza, dodając wszystkie potrzebne dane i zapewniając sobie bezpieczeństwo w tym procesie. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Do Lekarza Dla Dziadków Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Adres przychodni: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy wyrażenia zgody na leczenie oraz podejmowanie decyzji medycznych w imieniu moich dziadków.

2. Dane osobowe dziadków

Imię i nazwisko dziadka: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

Imię i nazwisko babci: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

3. Zakres upoważnienia

Upoważniam lekarza do podejmowania decyzji dotyczących:

– Diagnostyki medycznej

– Wybierania odpowiednich terapii

– Ustalania harmonogramu wizyt kontrolnych

– Przepisania leków oraz innych środków medycznych

– Uzyskania informacji o stanie zdrowia moich dziadków

4. Czas obowiązywania upoważnienia

Upoważnienie jest ważne od dnia: _______________________________ do dnia: _______________________________

5. Oświadczenie o odpowiedzialności

Przyjmuję odpowiedzialność za wszelkie decyzje podjęte w imieniu moich dziadków oraz zapewniam, że są oni świadomi moich działań.

6. Dane kontaktowe

Imię i nazwisko upoważniającego: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

Adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis upoważniającego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy dostosować informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby stworzyć upoważnienie do lekarza dla dziadków.
Wzór upoważnienia do lekarza zostanie przetworzony na PDF, jak pokazano poniżej. Dokument można zachować w formacie Word lub bezpośrednio wydrukować.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego szablonu zalecamy konsultację z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie szczegóły są w porządku.

Upoważnienie Do Lekarza Dla Dziadków

1. Dane Osób Upoważnionych

Osoba upoważniona:

– [Imię i nazwisko osoby upoważnionej]

– [Adres zamieszkania osoby upoważnionej]

– [Numer identyfikacyjny osoby upoważnionej]

2. Dane Dziadków

Dziadkowie:

– [Imię i nazwisko dziadka/dziadków]

– [Adres zamieszkania dziadka/dziadków]

– [Numer identyfikacyjny dziadka/dziadków]

3. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejsze upoważnienie dotyczy podejmowania decyzji w sprawach medycznych oraz dostępu do dokumentacji medycznej dziadków.

– Dziadkowie wyrażają zgodę na udzielenie wszelkich informacji niezbędnych do sprawowania opieki medycznej.

4. Oświadczenia

Oświadczenia:

– Osoba upoważniona oświadcza, że będzie podejmować decyzje w najlepszym interesie dziadków, kierując się ich zdrowiem i komfortem.

– Dziadkowie potwierdzają, że zapoznali się z treścią tego upoważnienia i akceptują warunki zawarte w dokumencie.

5. Data i Miejsce

Data i miejsce:

– Miejsce: [miasto, miejsce wystawienia]

– Data: [dd.mm.rrrr]

6. Podpisy

Podpisy:

– Dziadek/Dziadek: [Imię i nazwisko, podpis]

– Osoba upoważniona: [Imię i nazwisko, podpis]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne dokumenty oraz źródła związane z Upoważnieniem do Lekarza dla Dziadków:

Upoważnienie rodzica do dostępu do danych dziecka (PDF) Zgoda na wizyty lekarskie lub szczepienia (PDF) Pobierz upoważnienie (strona internetowa) Upoważnienie rodzica do danych dziecka (inny link)