Upoważnienie Do Przychodni Dla Babci

Upoważnienie Do Przychodni Dla Babci jest dostępne w formacie PDF oraz Word – DOC.

Korzystając z naszego wzoru, możesz łatwo przygotować upoważnienie dla swojej babci, dodając wszystkie potrzebne informacje i finalizując proces w prosty sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Do Przychodni Dla Babci Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko babci: _______________________________

Adres babci: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejszym upoważniam osobę wymienioną poniżej do reprezentowania mnie w sprawach związanych z moim zdrowiem oraz do odbioru dokumentacji medycznej w moim imieniu.

2. Dane upoważnionej osoby

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

Relacja do pacjenta: _______________________________

3. Zakres upoważnienia

Upoważnienie obejmuje:

– Konsultacje medyczne

– Odbiór wyników badań

– Składanie podpisów w moim imieniu

– Inne: _______________________________

4. Okres ważności upoważnienia

Upoważnienie jest ważne do: _______________________________

W przypadku braku wskazania daty upoważnienie jest ważne do odwołania.

5. Oświadczenia

Oświadczam, że osoba upoważniona do działania w moim imieniu jest mi znana i posiada pełne zaufanie z mojej strony.

6. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis pacjenta: _______________________________

Podpis osoby upoważnionej: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Aby dostosować upoważnienie do przychodni dla babci do własnych potrzeb, wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
Wzór upoważnienia będzie można przekonwertować na PDF tak, jak pokazano w poniższych opisach. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W razie wątpliwości związanych z wypełnieniem powyższego wzoru, zaleca się skonsultowanie się z ekspertem prawnym, aby mieć pewność, że wszystkie szczegóły są odpowiednio ujęte.

Upoważnienie do Przychodni dla Babci

1. Dane Osoby Upoważniającej

Osoba upoważniająca:

– [Imię i nazwisko osoby upoważniającej]

– [Adres zamieszkania osoby upoważniającej]

– [Numer identyfikacyjny osoby upoważniającej]

2. Dane Osoby Upoważnionej

Osoba upoważniona:

– [Imię i nazwisko babci]

– [Adres zamieszkania babci]

– [Numer identyfikacyjny babci]

3. Cel Upoważnienia

Cel upoważnienia:

– Niniejsze upoważnienie ma na celu umożliwienie [Imię i nazwisko osoby upoważnionej] reprezentowania mnie w przychodni w sprawach medycznych związanych z opieką zdrowotną babci.

4. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Osoba upoważniona ma prawo: a) dokonywać wizyt lekarskich; b) zasięgać informacji o stanie zdrowia; c) podpisywać dokumenty medyczne związane z opieką nad babcią.

5. Czas Obowiązywania Upoważnienia

Czas obowiązywania:

– Upoważnienie jest ważne od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia] lub do momentu jego odwołania.

6. Podpisy

Podpisy:

– Osoba upoważniająca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Tutaj znajdziesz przydatne wzory oraz informacje dotyczące Upoważnienia do Przychodni dla Babci:

Przychodnia Błonie (Upoważnienie do dostępu do danych dziecka) Medikon (Zgoda na wizyty lekarskie lub szczepienia) Dziecięcy Szpital (Pobierz upoważnienie) Przychodnia Błonie (Alternatywne upoważnienie PDF)