Wspólne Oświadczenie O Zdarzeniu Drogowym Pzu

• Wszystkie pola tekstowe zawierają szczegóły. Aby dostosować Wspólne Oświadczenie o Zdarzeniu Drogowym PZU, wystarczy edytować informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
• Wzór oświadczenia będzie można przekonwertować na PDF w taki sposób, jak pokazano poniżej. Dokument można również zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W przypadku wątpliwości dotyczących wypełniania tego wzoru, zalecamy kontakt z ekspertem ds. ubezpieczeń, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawnie wprowadzone.

Wspólne Oświadczenie o Zdarzeniu Drogowym PZU

1. Dane Osób Zaangażowanych w Zdarzenie

Osoby zaangażowane:

– [Imię i nazwisko uczestnika 1]

– [Adres zamieszkania uczestnika 1]

– [Numer PESEL lub inny identyfikator uczestnika 1]

– [Imię i nazwisko uczestnika 2]

– [Adres zamieszkania uczestnika 2]

– [Numer PESEL lub inny identyfikator uczestnika 2]

2. Opis Zdarzenia

Opis zdarzenia:

– Zdarzenie miało miejsce w dniu [data] o godzinie [godzina], w [miejsce zdarzenia].

– Opis zdarzenia: [Szczegółowy opis przebiegu zdarzenia, np. „Samochód uczestnika 1 najechał na tył pojazdu uczestnika 2.”]

– Warunki drogowe w momencie zdarzenia: [Opis, np. „drogowe mokre, widoczność dobra.”]

3. Uczestnicy Zdarzenia

Pojazdy uczestniczące:

– Pojazd uczestnika 1: [marka, model, rok produkcji, numer rejestracyjny].

– Pojazd uczestnika 2: [marka, model, rok produkcji, numer rejestracyjny].

4. Świadkowie Zdarzenia

Świadkowie:

– [Imię i nazwisko świadka 1]

– [Numer kontaktowy świadka 1]

– [Imię i nazwisko świadka 2]

– [Numer kontaktowy świadka 2]

5. Zastrzeżenia i Uwagi

Zastrzeżenia i uwagi:

– [Wszelkie dodatkowe uwagi dotyczące zdarzenia lub przebiegu rozmowy, np. „Brak zastrzeżeń od uczestników.”]

6. Podpisy

Podpisy:

– Uczestnik 1: [Imię i nazwisko, podpis]

– Uczestnik 2: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]