Upowaznienie Dla Babci Do Lekarza Z Dzieckiem

Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza Z Dzieckiem jest dostępne w formatach PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz łatwo i szybko przygotować upoważnienie dla babci, aby mogła ona towarzyszyć dziecku podczas wizyty u lekarza, dodając wszystkie niezbędne informacje i zakończając proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza Z Dzieckiem Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Adres placówki medycznej: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy reprezentowania mnie przez moją matkę (babcię) podczas wizyty lekarskiej mojego dziecka.

2. Informacje o dziecku

Imię i nazwisko dziecka: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

3. Upoważniona osoba

Imię i nazwisko babci: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

4. Zakres upoważnienia

Upoważniam babcię do:

– Otrzymywania informacji o stanie zdrowia dziecka;

– Udzielania zgód na wykonanie badań oraz procedur medycznych;

– Podejmowania decyzji w moim imieniu dotyczących leczenia.

5. Czas obowiązywania upoważnienia

Upoważnienie jest ważne od: _______________________________ do: _______________________________

6. Oświadczenie

Oświadczam, że niniejsze upoważnienie zostało wydane dobrowolnie i świadomie, oraz że rozumiem jego treść.

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis rodzica/opiekuna: _______________________________

Upowaznienie Dla Babci Do Lekarza Z Dzieckiem

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować upoważnienie dla babci do lekarza z dzieckiem do swoich potrzeb.
Wzór upoważnienia dla babci zostanie skonwertowany na PDF w formie pokazanej poniżej. Dokument można zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W razie wątpliwości co do sporządzania tego upoważnienia, zaleca się skonsultowanie się z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie szczegóły są odpowiednio uwzględnione.

Upoważnienie dla Babci do Lekarza z Dzieckiem

1. Dane Osoby Upoważniającej

Osoba upoważniająca:

– [Imię i nazwisko osoby upoważniającej]

– [Adres zamieszkania osoby upoważniającej]

– [Numer identyfikacyjny osoby upoważniającej]

2. Dane Osoby Upoważnionej

Osoba upoważniona:

– [Imię i nazwisko babci]

– [Adres zamieszkania babci]

– [Numer identyfikacyjny babci]

3. Dane Dziecka

Dziecko:

– [Imię i nazwisko dziecka]

– [Data urodzenia dziecka]

4. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejsze upoważnienie uprawnia babcię do podejmowania decyzji medycznych oraz do reprezentowania dziecka podczas wizyt u lekarza.

– Osoba upoważniająca potwierdza, że babcia ma pełen dostęp do informacji medycznych dotyczących dziecka.

5. Czas Obowiązywania Upoważnienia

Czas obowiązywania:

– Upoważnienie obowiązuje od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia] lub do odwołania.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Osoba upoważniająca oświadcza, że zapoznała się z treścią niniejszego upoważnienia i wyraża zgodę na jego wydanie.

– W sprawach nieuregulowanych przez to upoważnienie zastosowanie mają przepisy prawa cywilnego.

7. Podpisy

Podpisy:

– Osoba upoważniająca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Babcia: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz źródła dotyczące Upoważnienia Dla Babci Do Lekarza Z Dzieckiem:

Przychodnia Błonie (Wzór upoważnienia) Przychodnia Bemowo (Upoważnienie na wizytę z dzieckiem) Dziecięcy Szpital (Pobierz upoważnienie) Przychodnia Błonie (Upoważnienie do dostępu do danych dziecka)