Oświadczenie Zmiany Konstrukcyjne Pojazdu Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko właściciela pojazdu: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer rejestracyjny pojazdu: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy dokonania zmian konstrukcyjnych w pojeździe, które wymagają zgłoszenia odpowiednim organom.
.
2. Opis zmian konstrukcyjnych
Zgodnie z przepisami prawa, zmiany konstrukcyjne w pojeździe polegają na:
Rodzaj zmiany: _______________________________
Opis zmiany: _______________________________
Data dokonania zmiany: _______________________________
.
3. Uzasadnienie zmiany
Zmiana została dokonana w celu: _______________________________
.
4. Informacje dotyczące homologacji
Posiadam dokumenty potwierdzające wykonanie zmian w pojazdu zgodnie z obowiązującymi normami i przepisami.
Numer homologacji: _______________________________
.
5. Zgoda na zmiany
Zgadzam się na dokonanie zmian konstrukcyjnych w pojeździe oraz na zgłoszenie tych zmian do odpowiednich organów.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis właściciela pojazdu: _______________________________