Oświadczenie O Dokonaniu Zmian Konstrukcyjnych W Pojeździe

• Wszystkie pola tekstowe zawierają informacje do wypełnienia. Proszę zmienić zawartość w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie o dokonaniu zmian konstrukcyjnych w pojeździe do swoich potrzeb.
• Wzór oświadczenia będzie przekształcony do formatu PDF w podobny sposób jak tutaj. Dokument można również zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W przypadku pytań dotyczących tego szablonu, zaleca się konsultację z specjalistą, aby potwierdzić, że wszystkie szczegóły są właściwie sformułowane.

Oświadczenie o Dokonaniu Zmian Konstrukcyjnych W Pojeździe

1. Dane Osoby Składającej Oświadczenie

Dane osoby składającej oświadczenie:

– [Imię i nazwisko]

– [Adres zamieszkania]

– [Numer identyfikacyjny]

– [Numer telefonu]

2. Dane Pojazdu

Dane pojazdu:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy pojazdu: [marka, model, rocznik, numer VIN, numer rejestracyjny].

– Wprowadzone zmiany w konstrukcji pojazdu obejmują: [szczegółowy opis dokonanych zmian, np. „modyfikacja układu wydechowego, zmiana zawieszenia, przeróbka silnika”].

– Oświadczam, że wszystkie zmiany zostały wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i nie wpływają negatywnie na bezpieczeństwo pojazdu.

3. Prawa i Obowiązki

Prawa i obowiązki:

– Osoba składająca oświadczenie potwierdza, że jest świadoma odpowiedzialności za wszelkie zmiany wprowadzone w pojeździe i zobowiązuje się do zachowania zgodności z przepisami ruchu drogowego.

– Wszystkie zmiany zostały zgłoszone towarzystwu ubezpieczeniowemu i nie wpłyną na warunki umowy ubezpieczeniowej.

4. Zakończenie Oświadczenia

Zakończenie oświadczenia:

– Oświadczenie jest ważne i w pełni prawomocne z chwilą podpisania przez osobę składającą oświadczenie, która potwierdza, że wszystkie podane informacje są zgodne z rzeczywistością.

5. Podpis

Podpis:

– Osoba składająca oświadczenie: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]