Upoważnienie Dziecka Do Lekarza

Upoważnienie Dziecka Do Lekarza Wzór dostępne jest w formatach PDF oraz Word – DOC.

Z naszym wzorem możesz szybko i sprawnie sporządzić upoważnienie dla dziecka do lekarza, uzupełniając wszystkie ważne informacje i kończąc proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Dziecka Do Lekarza Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Adres gabinetu: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy wykonywania usług medycznych na rzecz mojego dziecka.

2. Dane dziecka

Imię i nazwisko dziecka: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

3. Zakres upoważnienia

Upoważniam do:

a) zapewnienia wszelkiej niezbędnej opieki zdrowotnej;

b) przeprowadzania badań oraz diagnozowania;

c) podejmowania decyzji dotyczących leczenia;

d) wydawania recept na leki niezbędne do leczenia.

4. Czas trwania upoważnienia

Upoważnienie obowiązuje przez okres: _______________________________

5. Zgoda rodziców

Ja, niżej podpisany/a, jako prawny opiekun dziecka, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych medycznych mojego dziecka.

6. Dane kontaktowe opiekuna

Imię i nazwisko opiekuna: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

Adres e-mail: _______________________________

7. Podpis

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis opiekuna: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają informacje. Zmodyfikuj zawartość w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować upoważnienie dziecka do lekarza do swoich potrzeb.
Wzór upoważnienia dziecka do lekarza może być zapisany jako PDF lub Word, co ułatwi jego wydrukowanie.
W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia upoważnienia skonsultuj się z prawnikiem lub innym specjalistą, aby upewnić się, że dokument spełnia wszystkie wymagania prawne.

Upoważnienie Dziecka Do Lekarza

1. Dane Rodzica/Opiekuna

Rodzic/Opiekun:

– [Imię i nazwisko rodzica/opiekuna]

– [Adres zamieszkania rodzica/opiekuna]

– [Numer identyfikacyjny rodzica/opiekuna]

2. Dane Dziecka

Dziecko:

– [Imię i nazwisko dziecka]

– [Data urodzenia dziecka]

– [Numer identyfikacyjny dziecka]

3. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejsze upoważnienie dotyczy [zakres usług medycznych, np. „wszystkich wizyt lekarskich i konsultacji medycznych”].

– Rodzic/opiekun potwierdza, że dziecko może korzystać z usług medycznych w czasie, gdy rodzic/opiekun nie może być obecny.

4. Okres Ważności Upoważnienia

Okres ważności:

– Upoważnienie jest ważne od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia].

5. Potwierdzenie Upoważnienia

Potwierdzenie:

– Rodzic/opiekun oświadcza, że ma pełne prawo do udzielania takich upoważnień i nie ma ograniczeń w tym zakresie.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Niniejsze upoważnienie może być odwołane w każdej chwili, co będzie wymagało formy pisemnej.

– W sprawach nieuregulowanych w niniejszym dokumencie stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego.

7. Podpisy

Podpisy:

– Rodzic/Opiekun: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne dokumenty oraz różnorodne źródła dotyczące Upoważnienia Dziecka do Lekarza:

Przychodnia Błonie (Upoważnienie rodzica do danych dziecka) Przychodnia Bemowo (Upoważnienie na wizytę z dzieckiem) Dziecięcy Szpital (Pobierz upoważnienie) Przychodnia Błonie (PDF – Upoważnienie rodzica)