Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza Z Wnukiem Wzór

Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza Z Wnukiem Wzór jest dostępne w formatach PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i wygodnie przygotować upoważnienie dla babci, aby mogła udać się do lekarza z wnukiem, dodając wszystkie niezbędne informacje i finalizując proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza Z Wnukiem Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Adres placówki medycznej: _______________________________

Numer kontaktowy placówki: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy umożliwienia mojej babci, _______________________________, do podejmowania decyzji w moim imieniu w trakcie wizyt lekarskich.

2. Dane upoważnionej

Imię i nazwisko babci: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

3. Dane wnuka

Imię i nazwisko wnuka: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

4. Zakres upoważnienia

Babcia jest upoważniona do:

– Umawiania wizyt lekarskich;

– Odbierania wyników badań;

– Podejmowania decyzji dotyczących leczenia wnuka;

5. Czas trwania upoważnienia

Upoważnienie jest ważne od dnia _______________________________ do dnia _______________________________.

6. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnuka: _______________________________

Podpis babci: _______________________________

Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza Z Wnukiem Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Wystarczy wprowadzić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować upoważnienie do lekarza do swoich potrzeb.
Wzór upoważnienia dla babci do lekarza zostanie przekształcony na PDF w taki sam sposób, jak to pokazano poniżej. Dokument można zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia tego wzoru, zaleca się skonsultowanie się z prawnikiem, aby upewnić się, że dokument jest prawidłowy.

Upoważnienie dla Babci do Lekarza

1. Dane Osoby Upoważniającej

Osoba upoważniająca:

– [Imię i nazwisko osoby upoważniającej]

– [Adres zamieszkania osoby upoważniającej]

– [Numer identyfikacyjny osoby upoważniającej]

2. Dane Osoby Upoważnionej

Osoba upoważniona:

– [Imię i nazwisko babci]

– [Adres zamieszkania babci]

– [Numer identyfikacyjny babci]

3. Dane Dziecka

Dane dziecka:

– [Imię i nazwisko wnuka]

– [Data urodzenia wnuka]

– [Numer identyfikacyjny wnuka]

4. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejsze upoważnienie upoważnia babcię do podejmowania decyzji medycznych dotyczących wnuka oraz do reprezentowania go w placówkach medycznych.

– Babcia ma prawo do uzyskania informacji na temat stanu zdrowia wnuka oraz do podejmowania decyzji o leczeniu.

5. Okres Ważności Upoważnienia

Okres ważności:

– Upoważnienie jest ważne od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia] lub do odwołania.

6. Podpisy

Podpisy:

– Osoba upoważniająca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Osoba upoważniona: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz dokumenty związane z Upoważnieniem dla Babci do wizyty u lekarza z wnukiem:

Przychodnia Błonie (Wzór upoważnienia) Przychodnia Bemowo (Upoważnienie wizyty z dzieckiem) Dziecięcy Szpital (Pobierz upoważnienie) Przychodnia Błonie (Wzór PDF)