Upowaznienie Babci Do Lekarza

Upoważnienie Babci Do Lekarza Wzór jest dostępne w formatach PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz łatwo i szybko sporządzić upoważnienie dla babci do wizyty u lekarza, uwzględniając wszystkie niezbędne dane i finalizując proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Babci Do Lekarza Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Adres placówki medycznej: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy możliwości podejmowania decyzji zdrowotnych dotyczących mojej wnuczki/wnuka przez moją babcię.

2. Dane osobowe

Imię i nazwisko wnuczki/wnuka: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

3. Szczegółowy zakres upoważnienia

Moja babcia ma prawo do:

– Reprezentowania mnie podczas wizyt lekarskich.

– Podejmowania decyzji w sprawie leczenia.

– Odbierania wyników badań i dokumentacji medycznej.

4. Czas trwania upoważnienia

Upoważnienie obowiązuje od: _______________________________ do: _______________________________

5. Oświadczenie

Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i wyrażam zgodę na przekazanie moich danych medycznych mojej babci.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis upoważniającego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe są wypełnione przykładami. Zmień informacje zawarte w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować upoważnienie do swoich potrzeb.
Wzór upoważnienia babci do lekarza zostanie wygenerowany w formacie PDF, jak pokazano poniżej. Dokument można zapisać jako Word lub od razu wydrukować.
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełniania tego wzoru, zaleca się konsultację z prawnikiem w celu upewnienia się, że wszystkie informacje są prawidłowe.

Upoważnienie Babci Do Lekarza

1. Dane Osoby Upoważniającej

Upoważniający:

– [Imię i nazwisko babci]

– [Adres zamieszkania babci]

– [Numer identyfikacyjny babci]

2. Dane Osoby Upoważnionej

Osoba upoważniona:

– [Imię i nazwisko osoby upoważnionej]

– [Adres zamieszkania osoby upoważnionej]

– [Numer identyfikacyjny osoby upoważnionej]

3. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejszym upoważniam [imię i nazwisko osoby upoważnionej] do reprezentowania mnie w sprawach medycznych w placówkach ochrony zdrowia i do podejmowania wszelkich decyzji dotyczących mojej opieki zdrowotnej.

– Osoba upoważniona ma prawo do przeglądania mojej dokumentacji medycznej oraz do udzielania niezbędnych zgód na leczenie.

4. Okres Ważności Upoważnienia

Okres ważności:

– Upoważnienie jest ważne od dnia [dd.mm.rrrr] do dnia [dd.mm.rrrr] lub do jego wcześniejszego odwołania.

5. Oświadczenia Końcowe

Oświadczenia końcowe:

– Oświadczam, że wszelkie zawarte w upoważnieniu informacje są zgodne z prawdą, a osoba upoważniona podejmować będzie decyzje w moim najlepiej pojętym interesie.

6. Podpisy

Podpisy:

– Upoważniający: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz użyteczne odniesienia oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Upoważnienia Babci do Lekarza:

Przychodnia Błonie (Upoważnienie do danych dziecka) Przychodnia Bemowo (Upoważnienie wizyta z dzieckiem) Dziecięcy Szpital (Pobierz upoważnienie) Przychodnia Błonie (Wzór PDF)