Oświadczenie O Pozostawaniu W Związku Małżeńskim PZU Życie Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy potwierdzenia mojego statusu małżeńskiego w celu złożenia wniosku o ubezpieczenie w PZU Życie.
.
2. Dane dotyczące małżeństwa
Oświadczam, że jestem w związku małżeńskim z osobą: _______________________________
Data zawarcia małżeństwa: _______________________________
Miejsce zawarcia małżeństwa: _______________________________
.
3. Informacje dotyczące współmałżonka
Imię i nazwisko współmałżonka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
4. Oświadczenie o sytuacji majątkowej
Oświadczam, że wspólnie z moim współmałżonkiem posiadamy majątek: _______________________________
Rodzaj majątku: _______________________________
Wartość majątku: _______________________________
.
5. Forma podpisania oświadczenia
Zobowiązuję się dostarczyć wszelkie wymagane dokumenty potwierdzające powyższe informacje na żądanie PZU Życie.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w sprawie tego oświadczenia pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________