Oświadczenie O Prowadzeniu Odrębnego Gospodarstwa Domowego Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy prowadzenia odrębnego gospodarstwa domowego, co jest istotne dla celów administracyjnych oraz w przypadku ubiegania się o określone świadczenia.
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z obowiązującymi przepisami, oświadczam, że prowadzę odrębne gospodarstwo domowe, które obejmuje:
Adres prowadzenia gospodarstwa: _______________________________
Liczba osób w gospodarstwie: _______________________________
Opis źródeł dochodów: _______________________________
.
3. Podstawy prawne
Oświadczenie sporządzam na podstawie przepisów obowiązujących w zakresie uregulowań dotyczących gospodarstw domowych oraz w związku z wymogami instytucji odpowiedzialnych za pomoc socjalną.
.
4. Konsekwencje nieprawdziwych informacji
Świadome podanie fałszywych danych w tym oświadczeniu może skutkować odpowiedzialnością prawną oraz utratą praw do świadczeń.
.
5. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z niniejszym oświadczeniem.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w razie potrzeby weryfikacji informacji pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis oświadczającego: _______________________________