Oświadczenie Mandat Z Fotoradaru Druk Do Pobrania
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy mandatu nałożonego na podstawie zdjęcia z fotoradaru, dotyczącego naruszenia przepisów o ruchu drogowym.
.
2. Opis sytuacji
Oświadczam, że w dniu _____________, o godzinie _____________, w miejscu _____________, zarejestrowano moje naruszenie przepisów ruchu drogowego, co skutkowało nałożeniem mandatu.
Numer mandatu: _______________________________
Numer rejestracyjny pojazdu: _______________________________
.
3. Wyjaśnienie okoliczności
W związku z nałożonym mandatem, zamiast przyjmować go do wiadomości, zwracam uwagę na następujące okoliczności:
– Wyjątkowe okoliczności, które mogły wpłynąć na zachowanie kierowcy;
– Ewentualne wady urządzenia rejestrującego;
– Inne istotne informacje: ____________________________________.
.
4. Żądanie
W związku z powyższym, wnoszę o ponowne rozpatrzenie sprawy oraz uchwałę mandatu nałożonego na moją osobę.
.
5. Podstawa prawna
Podstawą niniejszego oświadczenia są przepisy Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia oraz prawo o ruchu drogowym.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w sprawie wyjaśnienia sytuacji pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis: _______________________________
