Oświadczenie Pzu Wzór

Oświadczenie PZU Wzór jest dostępne w formacie PDF oraz Word – DOC.

Nasze wzor umożliwia szybkie i proste sporządzenie oświadczenia do PZU, wprowadzenie wszystkich wymaganych informacji i zakończenie procesu w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie PZU Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy zgłoszenia szkody, która miała miejsce dnia: _______________________________.

2. Opis zdarzenia

Opisuję zdarzenie, które miało miejsce: _______________________________

Miejsce zdarzenia: _______________________________

Krótki opis sytuacji: _______________________________

Osoby uczestniczące: _______________________________

3. Wysokość szkody

Wysokość szkody oszacowana na dzień zdarzenia: _______________________________

Rodzaj poniesionych strat: _______________________________

4. Powód zgłoszenia

Zgłaszam ewentualne roszczenie z tytułu: _______________________________

Numer polisy: _______________________________

5. Dodatkowe informacje

Wszelkie dodatkowe informacje: _______________________________

Zdjęcia dołączone do oświadczenia: Tak / Nie

6. Deklaracja

Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do współpracy z PZU w celu wyjaśnienia sprawy.

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis zgłaszającego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Aby dostosować Oświadczenie PZU do swoich okoliczności, wystarczy zastąpić informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
Wzór Oświadczenia PZU będzie przekonwertowany na PDF zgodnie z pokazanymi instrukcjami. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań odnośnie wypełnienia tego formularza, zaleca się kontakt z przedstawicielem PZU lub prawnikiem.

Oświadczenie PZU

1. Dane Osobowe

Dane osobowe:

– [Imię i nazwisko ubezpieczonego]

– [Adres zamieszkania ubezpieczonego]

– [Numer PESEL lub inny identyfikator]

– [Imię i nazwisko zgłaszającego]

– [Adres zamieszkania zgłaszającego]

– [Numer PESEL lub inny identyfikator zgłaszającego]

2. Opis Zdarzenia

Opis zdarzenia:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy zdarzenia, które miało miejsce w dniu [data zdarzenia], [opis miejsca i okoliczności zdarzenia, np. „kolizja drogowa, ul. Przykładowa 1 w Warszawie”].

– Przyczyny zdarzenia to: [szczegółowy opis].

3. Szkody i Straty

Szkody i straty:

– Szkody w majątku i/lub zdrowiu: [opis konkretnych szkód, np. „uszkodzenia pojazdu, obrażenia ciała”].

4. Świadkowie Zdarzenia

Świadkowie zdarzenia:

– [Imię i nazwisko świadków]

– [Dane kontaktowe świadków]

5. Deklaracja

Deklaracja:

– Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w tym oświadczeniu są zgodne z prawdą, a w przypadku podania nieprawdziwych informacji, ponoszę odpowiedzialność prawną.

6. Podpisy

Podpisy:

– Ubezpieczony: [Imię i nazwisko, podpis]

– Zgłaszający: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Tutaj znajdziesz pomocne wzory oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Oświadczenia PZU:

PZU Życie (Zgoda na przetwarzanie danych) PZU (Oficjalny wzór oświadczenia) PZU Życie (Zgoda na przetwarzanie danych – PDF) PZU (Formularz oświadczenia – PDF)