Oświadczenie Dotyczące Okoliczności Zdarzenia Drogowego Pzu Jak Wypełnić

Oświadczenie Dotyczące Okoliczności Zdarzenia Drogowego PZU jest dostępne w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz w prosty sposób przygotować oświadczenie dotyczące zdarzenia drogowego, uwzględniając wszystkie istotne informacje oraz zakończyć proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie Dotyczące Okoliczności Zdarzenia Drogowego PZU Jak Wypełnić

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Okoliczności zdarzenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy okoliczności zdarzenia drogowego, które miało miejsce w dniu: _______________________________.

2. Opis zdarzenia

W opisie zdarzenia proszę zawrzeć następujące informacje:

Data zdarzenia: _______________________________

Godzina zdarzenia: _______________________________

Miejsce zdarzenia: _______________________________

3. Strony uczestniczące w zdarzeniu

Proszę podać dane drugiej strony uczestniczącej w zdarzeniu:

Imię i nazwisko kierowcy: _______________________________

Numer rejestracyjny pojazdu: _______________________________

Ubezpieczyciel: _______________________________

4. Opis uszkodzeń

Proszę opisać uszkodzenia pojazdów oraz inne szkody powstałe w wyniku zdarzenia:

Uszkodzenia pojazdu A: _______________________________

Uszkodzenia pojazdu B: _______________________________

Inne szkody: _______________________________

5. Świadkowie zdarzenia

Proszę podać dane świadków:

Imię i nazwisko świadka 1: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

Imię i nazwisko świadka 2: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

6. Potwierdzenie

Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z moją najlepszą wiedzą i stanowią prawdziwy opis zdarzenia.

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis: _______________________________

Oświadczenie Dotyczące Okoliczności Zdarzenia Drogowego Pzu Jak Wypełnić

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają informacje do wypełnienia. Zmień dane w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie dotyczące okoliczności zdarzenia drogowego do swoich potrzeb.
Wzór oświadczenia jest dostępny do konwersji na PDF, podobnie jak pokazano powyżej. Możesz również zapisać dokument jako Word lub bezpośrednio go wydrukować.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego formularza, zalecamy skontaktowanie się z ekspertem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawnie wprowadzone.

Oświadczenie Dotyczące Okoliczności Zdarzenia Drogowego

1. Dane Zdarzenia

Okoliczności zdarzenia:

– Data zdarzenia: [dd.mm.rrrr]

– Godzina zdarzenia: [hh:mm]

– Miejsce zdarzenia: [dokładny adres]

2. Uczestnicy Zdarzenia

Uczestnicy zdarzenia:

– Osoba 1: [Imię i nazwisko]

– Pojazd 1: [marka, model, numer rejestracyjny]

– Ubezpieczyciel: [nazwa ubezpieczyciela]

– Osoba 2: [Imię i nazwisko]

– Pojazd 2: [marka, model, numer rejestracyjny]

– Ubezpieczyciel: [nazwa ubezpieczyciela]

3. Opis Zdarzenia

Opis zdarzenia:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy zdarzenia, które miało miejsce [krótkie streszczenie zdarzenia, np. „w dniu 01.01.2023, w wyniku najechania na tył pojazdu, który zatrzymał się na czerwonym świetle”].

4. Świadkowie

Świadkowie zdarzenia:

– Świadek 1: [Imię i nazwisko, kontakt]

– Świadek 2: [Imię i nazwisko, kontakt]

5. Dodatkowe Informacje

Dodatkowe uwagi:

– [Wszelkie inne istotne informacje dotyczące zdarzenia, np. warunki atmosferyczne, widoczność itp.].

6. Podpisy

Podpisy:

– Osoba 1: [Imię i nazwisko, podpis]

– Osoba 2: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz informacje dotyczące Oświadczenia Dotyczącego Okoliczności Zdarzenia Drogowego w PZU. Zapoznaj się z poniższymi materiałami:

PZU (Oświadczenie sprawcy kolizji – wzór) Policja (Wzór oświadczenia w języku polsko-angielskim) ToTwojaKasa.pl (Wzór oświadczenia sprawcy kolizji) PZU (Pytania i odpowiedzi dotyczące zgłaszania szkody)