Oświadczenie Do Dodatku Mieszkaniowego Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie składam w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy.
.
2. Opis sytuacji życiowej
Zgodnie z wymogami, przedstawiam poniżej moją sytuację życiową i finansową:
Liczba osób w gospodarstwie domowym: _______________________________
Dochód miesięczny netto gospodarstwa domowego: _______________________________
Koszty miesięczne (czynsz, media, wyżywienie, etc.): _______________________________
.
3. Podstawowe potrzeby mieszkańców
Wskazuję na następujące potrzeby, które powinny być uwzględnione:
Potrzebna powierzchnia mieszkalna: _______________________________
Dostosowanie mieszkania do potrzeb osób starszych/niepełnosprawnych: _______________________________
.
4. Posiadane dokumenty
Wraz z niniejszym oświadczeniem dołączam kopie dokumentów potwierdzających:
Zaświadczenie o dochodach: _______________________________
Dokument tożsamości: _______________________________
Umowa najmu/akt własności nieruchomości: _______________________________
.
5. Oświadczenie o prawdziwości danych
Oświadczam, że przedstawione powyżej informacje są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do ich aktualizacji w przypadku jakichkolwiek zmian.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis składającego oświadczenie: _______________________________