Oświadczenie AML Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy przestrzegania przepisów dotyczących przeciwdziałania praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.
.
2. Dane identyfikacyjne
Oświadczam, że moje dane identyfikacyjne są następujące:
Rodzaj podmiotu: _______________________________
NIP: _______________________________
REGON: _______________________________
.
3. Źródło środków finansowych
Zobowiązuję się do ujawnienia źródeł pochodzenia środków finansowych, które wykorzystuję w transakcjach:
Opis źródła: _______________________________
Wysokość środków: _______________________________
.
4. Zobowiązania
Jestem świadomy/a zobowiązań wynikających z przepisów AML i w przypadku nieprzestrzegania ich, mogą być podjęte względem mnie odpowiednie kroki prawne.
.
5. Oświadczenie o prawdziwości danych
Oświadczam, że wszystkie dane podane w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis osoby składającej oświadczenie: _______________________________